3月25日，中国血脂管理指南（2023版）发布了，这个指南是在2016年版的中国成年人血脂异常管理指南的基础上，结合近年来新增的诸多临床证据，对前一版指南进行全面更新后的新指南，对于血脂管理的覆盖人群更广泛，对于血脂异常人群，如何控制血脂达标，也给出了更多的更新和推荐。
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在新版的血脂管理指南中，对不同人群的血脂筛查，心血管疾病风险的评估，以及血脂控制目标的设立等多个方面都进行了进一步的确认和更新，其中的一些细节我们在这里就不详述了。总体上来说，新版指南中仍然指出低密度脂蛋白胆固醇仍然是心血管疾病预防的首要靶点，而除了低密度脂蛋白胆固醇以外，非高密度脂蛋白胆固醇水平，载脂蛋白B的水平，甘油三酯的水平，脂蛋白a的水平，也应该作为相关人群控制心血管疾病风险的重要指标，这种综合血脂谱管理的概念，已经越来越被人们广泛接受，在控制好低密度脂蛋白胆固醇的基础上，能够综合调理好各项血脂指标，对于全面降低心血管疾病风险，也是非常重要的。
已有心血管疾病，或者评估心血管疾病属于高危风险的人群，需要控制的血脂目标也也因为风险不同而各不相同，按照新指南的中推荐的目标值，对于尚无心血管疾病，但通过风险评估为中高危风险的人群，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标应该以2.6mmol/L为目标，而对于已有心血管疾病的极高危风险人群，这个目标值则应达到1.8mmol/L以下，并且较基线水平下降50%以上，而对于发生过2次或以上急性心血管事件的，或发生过1次急性心血管事件，且合并2个或以上高危因素的超高危人群，低密度脂蛋白胆固醇水平则应该控制在1.4mmol/L以下。
对于心血管疾病高危、极高危、超高危风险人群，想要控制血脂达标，很多时候都需要在生活调理干预的基础上，使用药物来加强血脂管理控制，在此次发布的最新版血脂管理指南中，对于高血脂患者的用药也做出了较大的更新，今天的这篇科普，就来结合新指南中给出的降脂药物用药原则和用药方案，给大家做一个全面的解读。
血脂控制的用药原则
在此次的新版指南中，对于心血管疾病风险控制提出了血脂控制都有用药原则，在指南中第一条指出的是，生活方式干预是降脂治疗的基础，对于血脂异常，又有心血管疾病风险的人群，首先应该在生活上做好低糖低脂饮食，戒烟酒，保持良好作息，保持平和心态，积极加强运动锻炼等健康生方式干预。
通过生活干预不能把血脂控制到达标值的，就应该考虑应用药物来进行血脂控制了。低密度脂蛋白胆固醇仍然是血脂控制的首要靶点，因此，在初始用药选择方面，中等强度的他汀仍然调控低密度脂蛋白胆固醇的首选药物，我国人群大部分对他汀类药物敏感，服用高剂量他汀出现不良反应的几率更高，因此常规剂量的中等强度他汀是更好的选择。
中等强度他汀服用后，如果低密度脂蛋白胆固醇仍然不能达标，可以考虑联合使用胆固醇吸收抑制剂类药物加加强血脂控制，这类药物包括依折麦布，海博麦布等，能够在他汀的基础上进一步使低密度脂蛋白胆固醇下降15%~20%左右，比单独升高他汀用药剂量效果更好。
如果合用两种药物血脂仍然不达标怎么办？这时候就可以考虑联合使用PCSK9抑制剂，这类药物目前每2周注射一次，能够起到强效降脂的作用，主要药物有依洛尤单抗，阿利西尤单抗等。
对于一些家族性高脂血症患者，一般基线低密度脂蛋白胆固醇水平就重度升高，这种情况下，应该直接考虑他汀联合PCSK9抑制剂的用药方案。
不耐受他汀类药物的患者，可以考虑使用胆固醇吸收抑制剂控制血脂，或直接使用PCSK9抑制剂，具体现在哪种，还是联用，还是应该结合实际情况来选择。
8种联合用药方案，全面调节血脂谱，高效保护心血管健康
从上述介绍我们可以看出，对于血脂的控制来说，他汀类药物已经不是“一家独大”的局面，联合用药已经成为了目前血脂控制的主流，在此次新指南中，还给出了8种降脂药物组合，对于大家提升血脂达标率，改善调节血脂谱，全面降低心血管风险，都有着非常重要的借鉴意义。
1、 他汀+依折麦布
他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂的联合使用，是单独使用中等强度他汀血脂不达标的首选药物组合，口服药物更加便捷，两者联用从不同作用靶点发挥协同作用，可在他汀类药物的基础上，是血脂再下降10%以上，对于单独使用耐受剂量他汀，血脂仍然不达标，但距离达标目标不远的患者来说，是很好的选择。
2、他汀+PCSK9抑制剂
他汀类药物加PCSK9抑制剂的降脂作用比第一种组合更为强效，可使低密度脂蛋白胆固醇水平下降75%左右，同时PCSK9抑制剂对于甘油三酯，脂蛋白a等也有一定的降低作用，能够更全面的调节血脂谱，降低心血管疾病风险。
3、他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂
这3种药物组合使用，能使低密度脂蛋白胆固醇下降85%，是家族性高脂血症患者控制血脂达标的强效组合，能够有效的全面调节血脂谱，降低相关患者的心血管疾病风险。
4、他汀类药物+高纯度二十碳五烯酸乙酯
这个药物组合适用于使用他汀低密度脂蛋白胆固醇达标，但甘油三酯轻中度升高（2.3~5.7mmol/L）的患者，高纯度的EPA能够有效降低甘油三酯水平，而且还有一定的心血管获益，因此，这两种药物组合可带来更大的心血管疾病预防效果（主要心血管事件发生风险降低25%），但高纯度的IPE制剂试用期间，要注意房颤和出血问题的风险。
5、他汀+非诺贝特或ω-3脂肪酸
这个组合同样也是适用于使用他汀就可控制低密度脂蛋白胆固醇达标，而且甘油三酯中度升高的情况，非诺贝特能够降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇，ω-3脂肪酸同样也有降低甘油三酯的作用，这些药物联用，要注意监测肾功能，也要注意房颤和出血风险。
6、贝特类药物+ω-3脂肪酸
这两个药物合用主要针对低密度脂蛋白胆固醇达标，而甘油三酯重度升高（＞5.7mmol/L）的患者，两个药物均有降低 甘油三酯的作用，协同使用，降低甘油三酯的作用更强效，有利于减少高甘油三酯带来的心血管风险和胰腺炎风险。
7、贝特类药物+烟酸类药物
这也是降低甘油三酯的药物组合，适用于重度甘油三酯升高的患者，贝特类药物降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇水平，烟酸类药物（如阿昔莫司）属于维生素B3的衍生物，能够有助于降低甘油三酯，还能够有助于降低低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a水平。
8、ω-3脂肪酸+烟酸类药物
这类药物适用于甘油三酯重度升高，而使用贝特类药物不耐受的患者。
上述的药物介绍仅供大家参考，具体的用药方案还请结合实际情况遵医嘱执行。
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